Порядок направлення застрахованих осіб на лікування (пояснення)
«Новий Порядок направлення застрахованих осіб після перенесених захворювань і травм у реабілітаційні відділення санаторно-курортних закладів для отримання послуг з лікування за рахунок коштів
Фонду соціального страхування України»
Медична реабілітація (відновне лікування) – вид медичної допомоги, що включає систему лікувальних заходів, які спрямовані на відновлення порушених чи втрачених функцій організму, виявлення та активізацію його компенсаторних можливостей, профілактику ускладнень та рецидивів захворювання.
Застосування медичної реабілітації в умовах санаторно-курортних закладів допомагає якнайшвидше відновити здоров’я та працездатність людини, зменшити показник первинної інвалідності, підвищити рівень життєдіяльності, а також скоротити терміни тимчасової непрацездатності
Висока ефективність проведення медичної реабілітації може бути досягнута лише за умов обов’язкового дотримання основних принципів: раннього початку, безперервності, послідовності, наступності та повноти надання медичної допомоги хворим, індивідуального підходу та програмування відновного лікування.
Відповідно до законодавства про загальнообов’язкове державне соціальне страхування за рахунок коштів Фонду соціального страхування України (далі – Фонд) здійснюється оплата лікування осіб, застрахованих за загальнообов'язковим державним соціальним страхуванням у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності, (далі – застраховані особи) в реабілітаційних відділеннях санаторно-курортних закладів.
Законом України “Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування” від 23.09.1999 № 1105-ХІV (далі – Закон № 1105) визначено, що для забезпечення відновлення здоров’я застраховані особи мають право на лікування в реабілітаційних відділеннях санаторно-курортних закладів після перенесених захворювань і травм за рахунок коштів Фонду.
Медична реабілітація призначається пацієнтам після закінчення гострого періоду захворювання в разі наявності обмежень життєдіяльності та виконання трудової діяльності і спрямована на відновлення здоров’я працюючої особи та повернення її до суспільно-корисної праці, профілактику ускладнень хвороб та зменшення витрат на допомогу по тимчасовій непрацездатності.
З метою вдосконалення механізму забезпечення права застрахованих осіб на лікування в реабілітаційних відділеннях санаторно-курортних закладів відповідно до вимог Закону № 1105 та пункту 3 постанови Кабінету Міністрів України “Деякі питання соціального захисту застрахованих осіб” від 16.03.2017 № 145 постановою правління Фонду від 13.07.2017 № 39 затверджено Порядок відшкодування витрат за надані соціальні послуги з лікування застрахованих осіб та членів їх сімей після перенесених захворювань і травм у реабілітаційних відділеннях санаторно-курортних закладів за рахунок коштів Фонду соціального страхування України (далі – Порядок № 39) та погоджено Міністерством охорони здоров’я України 23.08.2017 № 3.14-19/1146-17/22760.
Порядком № 39, який набирає чинності з 01.01.2018, запроваджено новий механізм забезпечення застрахованих осіб соціальними послугами з лікування в реабілітаційних відділеннях санаторно-курортних закладів після перенесених захворювань і травм. А саме, застрахована особа буде направлятись до реабілітаційного відділення санаторно-курортного закладу за її вибором відповідно до медичних показань визначеного профілю медичної реабілітації за рекомендацією лікуючого лікаря та за наявності висновку лікарської-консультативної комісії закладу охорони здоров’я, де перебуває зазначена особа на лікуванні.
Застрахована особа з порушенням перебігу вагітності може направлятися в реабілітаційне відділення санаторно-курортного закладу безпосередньо із жіночої консультації.
Застрахована особа, яка брала безпосередню участь в антитерористичній операції (далі - АТО), має право на лікування (у супроводі членів сім’ї: чоловік/дружина, неповнолітні діти) в реабілітаційному відділенні санаторно-курортного закладу за профілем медико-психологічна реабілітація за рахунок коштів Фонду один раз після демобілізації за наявності відповідних медичних показань.
Доречно зауважити, що переважна більшість пацієнтів (підгострий період інфаркта міокарда, підгострий період інсультів, підгострий період операцій ортопедичних, травматологічних, після оперативних втручань на органах травлення, порушенням перебігу вагітності та інші), які потребують відновного лікування в умовах санаторно-курортного закладу, не можуть долати великі відстані, щоб дістатись до оздоровниць.
Отже, направлення застрахованих осіб до конкретного реабілітаційного відділення, конкретного санаторію обумовлено наявністю медичних показань та протипоказань, функціональним класом хвороби, важкістю загального стану хворого, особливостями адаптації до умов навколишнього середовища, віддаленістю оздоровниці від лікувального закладу.
Медичній реабілітації в спеціалізованих реабілітаційних відділеннях санаторно-курортних закладів відповідних профілів підлягають хворі, які мають відповідні медичні показання для медичної реабілітації, досягли певного рівня фізичної активності, можуть себе обслуговувати та не мають медичних протипоказань. Певні особливості перебігу захворювань обумовлюють необхідність забезпечення санаторіїв висококваліфікованим медичним персоналом, оснащенням лікувальних корпусів та кабінетів, палат відповідно до вимог відновного лікування хворих з конкретною патологією.
Слайд 1
Шановні колеги, представляю вам новий Порядок направлення застрахованих осіб після перенесених захворювань і травм у реабілітаційні відділення санаторно-курортних закладів для отримання послуг з лікування за рахунок коштів Фонду соціального страхування України
Слайд 2
Оформлення договору про відшкодування витрат за надані послуги із реабілітаційного лікування відбувається за участі трьох сторін – застрахованої особи, уповноваженого представника органу Фонду та санаторно-курортного закладу.
Слайд 3-4 Перелік реабілітаційних відділень відповідних профілів медичної реабілітації:
1. Нейрореабілітація: підгострий період інсультів (після оперативних втручань на судинах мозку або без них), підгострий період черепно-мозкових травм.
2. М’язово-скелетна реабілітація:
2.1. підгострий період після операцій на опорно-руховому апараті (ортопедичних, травматологічних), ревматологічні захворювання;
2.2. підгострий період опіків.
3. Кардіо-пульмонарна реабілітація:
3.1. підгострий період інфаркта міокарда (після оперативних втручань на судинах серця або без них), стан після пролікованої нестабільної стенокардії (після оперативних втручань на судинах серця або без них), підгострий період після операцій на серці;
3.2. підгострий період захворювань легень, підгострий період після операцій на легенях, у тому числі з приводу гнійних процесів нетуберкульозного характеру;
3.3. цукровий діабет.
4. Медико-психологічна реабілітація учасників АТО:
- порушення адаптації;
- розлади по’вязані із споживанням їжі;
- неорганічні розлади сну;
- соматоформні розлади;
- неврастенія.
5. Реабілітація після оперативних втручань на органах зору:
- підгострий період після оперативних втручань на органах зору.
6. Реабілітація при порушені перебігу вагітності:
- ускладнена вагітність.
7. Інша (соматична) реабілітація:
7.1. підгострий період після оперативних втручань на органах травлення;
7.2. підгострий період після оперативних втручань на органах сечостатевої системи (оперативного та інструментального видалення каменів з нирок і сечових шляхів, ударно-хвильової літотрипсії);
7.3. підгострий період після оперативних втручань на жіночих статевих органах.
Слайд 5. Показання та протипоказання для направлення в реабілітаційні відділення санаторно-курортних закладів
Відбір та направлення застрахованих осіб на лікування в реабілітаційні відділення санаторно-курортних закладів за рахунок коштів Фонду соціального страхування України рекомендовано здійснювати за наявності медичних показань відповідно до профілів медичної реабілітації з урахуванням протипоказань для направлення в реабілітаційні відділення та санаторно-курортні заклади взагалі (Показання та протипоказання для направлення хворих (застрахованих осіб та членів їх сімей) на лікування в реабілітаційні відділення санаторно-курортних закладів за рахунок коштів Фонду соціального страхування України (за профілями медичної реабілітації) додаються в роздатковому матеріалі).
Слайд 6. Модель направлення в реабілітаційні відділення санаторно-курортних закладів
Заклад охорони здоров’я, де застрахована особа перебуває на лікуванні, протягом доби, з моменту надання висновку ЛКК, інформує орган Фонду, за місцем обліку закладу охорони здоров’я як страхувальника, про потребу зазначеної особи (з урахуванням медичних показань та протипоказань) в подальшому лікуванні в реабілітаційному відділенні санаторно-курортного закладу із зазначенням профілю (далі – страховий випадок).
Слайд 7. Модель направлення в реабілітаційні відділення санаторно-курортних закладів
Уповноважений представник органу Фонду прибуває до закладу охорони здоров’я, де перебуває зазначена особа на стаціонарному лікуванні, не пізніше наступного дня з моменту повідомлення про страховий випадок для оформлення документів.
Слайд 8. Модель направлення в реабілітаційні відділення санаторно-курортних закладів
Уповноважений представник органу Фонду надає роз’яснення про порядок забезпечення реабілітаційним лікуванням застрахованих осіб за рахунок коштів Фонду.
Уповноважений представник органу Фонду має отримати наступні документи:
?від закладу охорони здоров'я - висновок лікарсько-консультативної комісії (ЛКК) про необхідність направлення на лікування в реабілітаційне відділення санаторно-курортного закладу.
?від застрахованої особи (після перенесених захворювань і травм ) - заяву про забезпечення реабілітаційним лікуванням.
Застрахована особа має право вибору санаторно-курортного закладу відповідно до рекомендацій лікуючого лікаря та комісії ЛКК (з урахуванням медичних показань та протипоказань функціональним класом хвороби, важкістю загального стану хворого, особливостями адаптації до умов навколишнього середовища, віддаленістю оздоровниці від лікувального закладу тощо) за визначеним профілем медичної реабілітації.
Слайд 9. Форма документів, що подаються
Висновок ЛКК про необхідність направлення на лікування в реабілітаційне відділення санаторно-курортного закладу
Заява про забезпечення реабілітаційним лікуванням
Слайд 10 Оперативне опрацювання заяви уповноваженим представником органу Фонду
Уповноважений представник органу Фонду:
?перевіряє перебування застрахованої особи на обліку у системі загальнообов’язкового державного соціального страхування;
?протягом одного робочого дня з моменту отримання заяви, надсилає її (шляхом електронного зв’язку, факсограмою тощо) санаторно-курортному закладу на узгодження можливості прийому хворого на реабілітаційне лікування та інформує заклад про граничні розміри витрат.
Слайд 11 Погодження від санаторно-курортного закладу
Санаторно-курортний заклад надсилає протягом одного робочого дня органу Фонду згоду про надання послуг із реабілітаційного лікування застрахованій особі (визначеного профілю) і готовність укласти Договір із узгодженою датою заїзду та Перелік діагностичних та лікувальних послуг (для визначеного профілю).
Слайд 12 Підписання Договору
Застрахована особа підписує три примірники Договору (для органу Фонду, санаторно-курортного закладу та застрахованої особи).
Слайд 13 Прибуття застрахованої особи до санаторно-курортного закладу
Три примірники Договору підписані, скріплені печаткою (за наявності) органу Фонду передаються застрахованою особою санаторно-курортному закладу для належного їх оформлення.
Один примірник Договору, підписаний керівником або уповноваженою ним особою та скріплений печаткою (за наявності), санаторно-курортний заклад відправляє до органу Фонду.
Слайд 14. Перелік документів для оформлення договору
1. Від закладу охорони здоров'я – висновок ЛКК про необхідність направлення на лікування в реабілітаційне відділення санаторно-курортного закладу (додаток 3 до Порядку).
2. Від застрахованої особи – заява про забезпечення реабілітаційним лікуванням (додаток 4 до Порядку).
3. Від застрахованої особи – пред’являння представнику органу Фонду оригінали паспорта, свідоцтва про народження дитини (у разі необхідності отримання послуг із реабілітаційного лікування дитиною), довідку про безпосередню участь особи в АТО (у разі отримання послуг із медико-психологічної реабілітації учасників АТО).
Слайд 15. Під час прибуття до санаторно-курортного закладу застрахована особа зобов'язана пред'явити паспорт, свідоцтво про народження дитини (у разі направлення на лікування дитини), та надати:
1. Три примірники Договору.
2. Виписку з медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма № 027/о, затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14.02.2017 № 110)
або
Обмінну карту пологового будинку, пологового відділення лікарні (форма №113/о, затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я України від 13.02.2006 № 67) у разі направлення вагітної;
3. Листок непрацездатності (при направленні безпосередньо із стаціонару закладу охорони здоров'я), виданий відповідно до Інструкції про порядок видачі документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність громадян, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 13.11.2001 № 455 та оформлений згідно з Інструкцією про порядок заповнення листка непрацездатності, затвердженою наказом Міністерства охорони здоров'я України, Міністерства праці та соціальної політики України, Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності, Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України від 03.11.2004 № 532/274/136-ос/1406.
Слайд 16.
Порядок відшкодування витрат за надані соціальні послуги з лікування застрахованих осіб та членів їх сімей після перенесених захворювань і травм у реабілітаційних відділеннях санаторно-курортних закладів за рахунок коштів Фонду соціального страхування України, затверджений постановою правління Фонду соціального страхування України від 13 липня 2017 року № 39 на виконання пункту 3 постанови Кабінету Міністрів України від 16 березня 2017 року № 145 «Деякі питання соціального захисту застрахованих осіб» погоджено Міністерством охорони здоров’я України (лист від 23.08.2017 № 3.14-19/1146-17 /22760)
